ČŌÜÜÜĒķŃ
11-20-2010, 01:53 AM
ĒįÓįć Śįķßć ęŃĶćÉ Ēįįå ęČŃßĒŹå...
ĒČŪģ ĒĶĻ ķÓĒŚäķ Żķ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ĒįŚĻęĒäķ
ęåŠĒ åę ĒįäćęŠĢ:
ĪŲÉ ŹŚĻķį Óįęß
Behavior Modification plan
ćŚįęćĒŹ Śä ĒįĶĒįÉ
ĒįĒÓć : .................................................. ......
ĒįŚćŃ : .................................................. ......
ĒįĢäÓ : .................................................. ....
ĒÓć ĒįćĻŃÓÉ / ĒįćŃßŅ : ....................................
ĒÓć ćŚĻį ĒįÓįęß : ........................................
ŹĒŃķĪ ÅŚĻĒĻ ĒįĪŲÉ : .....................................
Żķ ČŃĒćĢ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęŹäŻķŠåĒ åäĒß ćĢćęŚÉ ćä ĒįĪŲęĒŹ ĒįŚĒćÉ ĒįŹķ ķĢČ Āä ŹĶŹęķåĒ Źįß ĒįĪŲŲ ęåķ :
ćßęäĒŹ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß
ŹĶĻķĻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
ŹŚŃķŻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
ŽķĒÓ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
ĒįŹĶįķį ĒįęŁķŻķ įįÓįęß
ŹÕćķć ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ
ŹäŻķŠ ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ
ŹŽķķć ŻŚĒįķÉ ČŃäĒćĢ ĒįŚįĒĢ
ŹįĪķÕ ĒįäŹĒĘĢ ęߏĒČÉ ĒįŹŽŃķŃ
ęŻķćĒ ķįķ ŹÕćķć įŹįß ĒįäŽĒŲ :
ĆęįĒ : ŹĶĻķĻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ:
)ęåäĒ ķĪŃĢ ćŚĻį ĒįÓįęß ČĒäŲČĒŚĒŹ ĆęįķÉ ŚĒćÉ ŪķŃ ćĶĻĻÉ ČĻŽÉ įįŹĶŽŽ ćä ęĢęĻ ćŌßįÉ ćä ŚĻć ęĢęĻåĒ
ęķįĢĒ ćŚĻį ĒįÓįęß įćŽĒČįÉ ĒįĶĒįÉ ĒįŹķ įĻķåĒ ćŌßįÉ ęĆåįå ęĒĪŠ ĒįćęĒŻŽÉ Śįģ ĒįćŚĒįĢÉ).
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .....
ĖĒäķĒ : ŹŚŃŻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
(ęĒįåĻŻ ćäå ŹŚŃķŻ ĒįÓįęß Śįģ äĶę ęĒÖĶ ćĶĻĻ ÅĢŃĒĘķĒ ŽĒČį įįŽķĒÓ įĒķĪŹįŻ Śįķå ĒĖäĒä ).
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......................
ĖĒįĖĒ :ŽķĒÓ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ :
( ęĒįåĻŻ ćä Šįß åę ŹÓĢķį ŹßŃĒŃ ĒįÓįęß Ćę ćĻÉ ĶĻęĖå” įįĶßć ŻķćĒ ČŚĻ Śįģ äĢĒĶ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęŹĢĻŃ ĒįÅŌĒŃÉ åäĒ Åįģ Ćä ŹŚĻķį ĒįÓįęß åę ŚćįķÉ ćÓŹćŃÉ ŹŌćį ĒįŽķĒÓ Żķ ćŃĶįÉ ĒįĪŲ ĒįŽĒŚĻķ ćĒŽČį ĒįŚįĒĢ/ ęĆĖäĒĮ ĒįŚįĒĢ /ęćŃĶįÉ ćĒČŚĻ ĒįŚįĒĢ ( ĒįćŹĒČŚÉ )
ęĆŌåŃ ŲŃŽ ĒįŽķĒÓ åķ : ŹÓĢķį ŹßŃĒŃ ĒįÓįęß: ęåķ ŹÓĢķį ŚĻĻ ĒįćŃĒŹ ĒįŹķ ķĶĻĖ ČåĒ ĒįÓįęß Żķ ŻŹŃÉ ŅćäķÉ ćŚķäÉ ęŚįģ ĒįćŚĻį ŹĶĻĻ Źįß ĒįŻŹŃÉ ĒįŅćäķÉ
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ßćĒ Ćä åäĒß ŲŃķŽÉ ŹÓĢķį ćĻÉ ĶĻęĖ ĒįÓįęß ęåķ ŹÓĢķį Ųęį ĒįŻŹŃÉ ĒįŅćäķÉ ĒįŹķ ķÓŹćŃ Żķå ĒįÓįęß ČĒįĶĻęĖ ĪįĒį ŻŹŃÉ ĒįćįĒĶŁÉ ęŹĶÓČ ČĒįćŚĒĻįÉ ĒįŹĒįķÉ :
ćĻÉ ĒįÓįęß
äÓČÉ ĒįĶĻęĖ = ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ęĒįäĒŹĢ ķÖŃČ ČćĒĘÉ
ćĻÉ ĒįćįĒĶŁÉ
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................................
ŃĒČŚĒ : ĒįŹĶįķį ĒįęŁķŻķ įįÓįęß :
( Ćķ ĒįćĖķŃĒŹ ĒįŽČįķÉ ęĒįČŚĻķÉ ĒįŹķ ŹÓČŽ ĒįÓįęß ęĒįŹķ ŹŹČŚå ęŠįß įįŹŚŃŻ Śįģ ćĻģ ŹĆĖķŃåĒ Śįģ ŽęÉ ĒįÓįęß ęćĻģ ŹßŃĒŃ ĒįÓįęß įįŹĶßć ČåĒ įÕĒįĶ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß)
ĒįŃŽć ĒįćĖķŃĒŹ ĒįŽČįķÉ ĒįćĖķŃĒŹ ĒįČŚĻķÉ
1
2
3
ĪĒćÓĒ : ŹÕćķć ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ
ęåäĒ ķŃĒŚķ ćŚĻį ĒįÓįęß ŹĶĻķĻ ĒįäŽĒŲ ĒįŹĒįķÉ :
ćä åę ćŚĻį ĒįÓįęß
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ĒįćŌĒŃßęä ęęŁķŻŹåć
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ŹĶĻķĻ ĒįŅćĒä ęĒįćßĒä įŹŲČķŽ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ŹĶĻķĻ ĒįćŚŅŅĒŹ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ŹĶĻķĻ ÅĢŃĒĮĒŹ ĪŻÖ ĒįÓįęß( ĒįŚŽĒČ)
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ŹĶĻķĻ ĢĻĒęį ĒįŹŚŅķŅ (ćŹÕį 揎ŲŚ)
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ćČŃŃĒŹ ŹŚĻķį ĒįÓįęß įåŠå ĒįĶĒįÉ
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ÓĒĻÓĒ : ŹäŻķŠ ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ :
ęŻķ åŠå ĒįćŃĶįÉ ķČĻĆ ĒįŹŲČķŽ ĒįŻŚįķ įįÅĢŃĒĮĒŹ ĒįÓĒČŽÉ ĒįŠßŃ ćŃĒŚķä Ćä ŚćįķÉ ĒįŽķĒÓ åķ ŚćįķÉ ćÓŹćŃÉ ęŻķ åŠå ĒįćŃĶįÉ ķŌŃĶ Ēįć䯊 ĪŲęĒŹ ĒįŹŲČķŽ ČŚČĒŃĒŹ ęĒÖĶÉ ęÓįęßķÉ :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ÓĒČŚĒ : ŹŽķķć ŻĒŚįķÉ ČŃäĒćĢ ĒįŚįĒĢ
ęķĆĪŠ ĒįŹŽķķć åäĒ ŚĻÉ ĆęĢå ćäåĒ:
ĒįŹĶįķį ĒįČÕŃķ įįŃÓć ĒįČķĒäķ( ĒįŽķĒÓ Żķ ćŃĶįÉ ĒįĪŲ ĒįŽĒŚĻķ ęćŃĶįÉ ĒįŚįĒĢ ęćŃĶįÉ ĒįćŹĒČŚÉ )
ŃĆķ ęįķ ĆćŃ ĒįŲĒįČ ęćįĒĶŁĒŹå
ŃĆķ ćŚįć ĒįŲĒįČ ęćįĒĶŁĒŹå
ŃĆķ ŅćįĒĮ ĒįŲĒįČ ęĒįćĶķŲķä Čå
ćįĒĶŁÉ ĒįćŚĻį äŻÓå įÓįęß ĒįŲĒįČ
ęķįĪÕ ćŚĻį ĒįÓįęß ćįĒĶŁĒŹå Śä ĒįŹŽķķć ČŚČĒŃĒŹ ęĒÖĶÉ ęÓįęßķÉ :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ĖĒćäĒ : ŹįĪķÕ ĒįäŹĒĘĢ ęߏĒČÉ ĒįŹŽŃķŃ :
ęåäĒ ķßŹČ ćŚĻį ĒįÓįęß ĒįŹŽŃķŃ ĒįäåĒĘķ įå ČŚĻ ŹŲČŽ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęķŃĒŚķ ĒįäŽĒŲ ĒįŹĒįķÉ :
ćŚįęćĒŹ Śä ĒįĶĒįÉ :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ćČŃŃĒŹ ŹŲČŽ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęćĒ åę ĒįÓįęß ĒįćŌßį ęĒįÓįęß ĒįćŃŪęČ Čå
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .............................................
ŚŃÖ äŹĒĘĢ ĒįŹŽķķć ćĒŽČį ĒįŽķĒÓ ęćĒČŚĻ ĒįŽķĒÓ
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................ .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..............
ĒįŹęÕķĒŹ ( įįćŚĻį ęĒįĆŲŃĒŻ ĒįćŌĒŃßÉ )
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ĒįĪįĒÕÉ :
.................................................. .................................................. .........................................
.................................................. .................................................. .........................................
ĒČŪģ ĒĶĻ ķÓĒŚäķ Żķ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ĒįŚĻęĒäķ
ęåŠĒ åę ĒįäćęŠĢ:
ĪŲÉ ŹŚĻķį Óįęß
Behavior Modification plan
ćŚįęćĒŹ Śä ĒįĶĒįÉ
ĒįĒÓć : .................................................. ......
ĒįŚćŃ : .................................................. ......
ĒįĢäÓ : .................................................. ....
ĒÓć ĒįćĻŃÓÉ / ĒįćŃßŅ : ....................................
ĒÓć ćŚĻį ĒįÓįęß : ........................................
ŹĒŃķĪ ÅŚĻĒĻ ĒįĪŲÉ : .....................................
Żķ ČŃĒćĢ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęŹäŻķŠåĒ åäĒß ćĢćęŚÉ ćä ĒįĪŲęĒŹ ĒįŚĒćÉ ĒįŹķ ķĢČ Āä ŹĶŹęķåĒ Źįß ĒįĪŲŲ ęåķ :
ćßęäĒŹ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß
ŹĶĻķĻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
ŹŚŃķŻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
ŽķĒÓ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
ĒįŹĶįķį ĒįęŁķŻķ įįÓįęß
ŹÕćķć ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ
ŹäŻķŠ ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ
ŹŽķķć ŻŚĒįķÉ ČŃäĒćĢ ĒįŚįĒĢ
ŹįĪķÕ ĒįäŹĒĘĢ ęߏĒČÉ ĒįŹŽŃķŃ
ęŻķćĒ ķįķ ŹÕćķć įŹįß ĒįäŽĒŲ :
ĆęįĒ : ŹĶĻķĻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ:
)ęåäĒ ķĪŃĢ ćŚĻį ĒįÓįęß ČĒäŲČĒŚĒŹ ĆęįķÉ ŚĒćÉ ŪķŃ ćĶĻĻÉ ČĻŽÉ įįŹĶŽŽ ćä ęĢęĻ ćŌßįÉ ćä ŚĻć ęĢęĻåĒ
ęķįĢĒ ćŚĻį ĒįÓįęß įćŽĒČįÉ ĒįĶĒįÉ ĒįŹķ įĻķåĒ ćŌßįÉ ęĆåįå ęĒĪŠ ĒįćęĒŻŽÉ Śįģ ĒįćŚĒįĢÉ).
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .....
ĖĒäķĒ : ŹŚŃŻ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ
(ęĒįåĻŻ ćäå ŹŚŃķŻ ĒįÓįęß Śįģ äĶę ęĒÖĶ ćĶĻĻ ÅĢŃĒĘķĒ ŽĒČį įįŽķĒÓ įĒķĪŹįŻ Śįķå ĒĖäĒä ).
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .......................
ĖĒįĖĒ :ŽķĒÓ ĒįÓįęß ĒįćÓŹåĻŻ :
( ęĒįåĻŻ ćä Šįß åę ŹÓĢķį ŹßŃĒŃ ĒįÓįęß Ćę ćĻÉ ĶĻęĖå” įįĶßć ŻķćĒ ČŚĻ Śįģ äĢĒĶ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęŹĢĻŃ ĒįÅŌĒŃÉ åäĒ Åįģ Ćä ŹŚĻķį ĒįÓįęß åę ŚćįķÉ ćÓŹćŃÉ ŹŌćį ĒįŽķĒÓ Żķ ćŃĶįÉ ĒįĪŲ ĒįŽĒŚĻķ ćĒŽČį ĒįŚįĒĢ/ ęĆĖäĒĮ ĒįŚįĒĢ /ęćŃĶįÉ ćĒČŚĻ ĒįŚįĒĢ ( ĒįćŹĒČŚÉ )
ęĆŌåŃ ŲŃŽ ĒįŽķĒÓ åķ : ŹÓĢķį ŹßŃĒŃ ĒįÓįęß: ęåķ ŹÓĢķį ŚĻĻ ĒįćŃĒŹ ĒįŹķ ķĶĻĖ ČåĒ ĒįÓįęß Żķ ŻŹŃÉ ŅćäķÉ ćŚķäÉ ęŚįģ ĒįćŚĻį ŹĶĻĻ Źįß ĒįŻŹŃÉ ĒįŅćäķÉ
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ßćĒ Ćä åäĒß ŲŃķŽÉ ŹÓĢķį ćĻÉ ĶĻęĖ ĒįÓįęß ęåķ ŹÓĢķį Ųęį ĒįŻŹŃÉ ĒįŅćäķÉ ĒįŹķ ķÓŹćŃ Żķå ĒįÓįęß ČĒįĶĻęĖ ĪįĒį ŻŹŃÉ ĒįćįĒĶŁÉ ęŹĶÓČ ČĒįćŚĒĻįÉ ĒįŹĒįķÉ :
ćĻÉ ĒįÓįęß
äÓČÉ ĒįĶĻęĖ = ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ęĒįäĒŹĢ ķÖŃČ ČćĒĘÉ
ćĻÉ ĒįćįĒĶŁÉ
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................................
ŃĒČŚĒ : ĒįŹĶįķį ĒįęŁķŻķ įįÓįęß :
( Ćķ ĒįćĖķŃĒŹ ĒįŽČįķÉ ęĒįČŚĻķÉ ĒįŹķ ŹÓČŽ ĒįÓįęß ęĒįŹķ ŹŹČŚå ęŠįß įįŹŚŃŻ Śįģ ćĻģ ŹĆĖķŃåĒ Śįģ ŽęÉ ĒįÓįęß ęćĻģ ŹßŃĒŃ ĒįÓįęß įįŹĶßć ČåĒ įÕĒįĶ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß)
ĒįŃŽć ĒįćĖķŃĒŹ ĒįŽČįķÉ ĒįćĖķŃĒŹ ĒįČŚĻķÉ
1
2
3
ĪĒćÓĒ : ŹÕćķć ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ
ęåäĒ ķŃĒŚķ ćŚĻį ĒįÓįęß ŹĶĻķĻ ĒįäŽĒŲ ĒįŹĒįķÉ :
ćä åę ćŚĻį ĒįÓįęß
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ĒįćŌĒŃßęä ęęŁķŻŹåć
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ŹĶĻķĻ ĒįŅćĒä ęĒįćßĒä įŹŲČķŽ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ŹĶĻķĻ ĒįćŚŅŅĒŹ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ŹĶĻķĻ ÅĢŃĒĮĒŹ ĪŻÖ ĒįÓįęß( ĒįŚŽĒČ)
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ŹĶĻķĻ ĢĻĒęį ĒįŹŚŅķŅ (ćŹÕį 揎ŲŚ)
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ćČŃŃĒŹ ŹŚĻķį ĒįÓįęß įåŠå ĒįĶĒįÉ
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ
ÓĒĻÓĒ : ŹäŻķŠ ĪŲÉ ĒįŚįĒĢ :
ęŻķ åŠå ĒįćŃĶįÉ ķČĻĆ ĒįŹŲČķŽ ĒįŻŚįķ įįÅĢŃĒĮĒŹ ĒįÓĒČŽÉ ĒįŠßŃ ćŃĒŚķä Ćä ŚćįķÉ ĒįŽķĒÓ åķ ŚćįķÉ ćÓŹćŃÉ ęŻķ åŠå ĒįćŃĶįÉ ķŌŃĶ Ēįć䯊 ĪŲęĒŹ ĒįŹŲČķŽ ČŚČĒŃĒŹ ęĒÖĶÉ ęÓįęßķÉ :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ÓĒČŚĒ : ŹŽķķć ŻĒŚįķÉ ČŃäĒćĢ ĒįŚįĒĢ
ęķĆĪŠ ĒįŹŽķķć åäĒ ŚĻÉ ĆęĢå ćäåĒ:
ĒįŹĶįķį ĒįČÕŃķ įįŃÓć ĒįČķĒäķ( ĒįŽķĒÓ Żķ ćŃĶįÉ ĒįĪŲ ĒįŽĒŚĻķ ęćŃĶįÉ ĒįŚįĒĢ ęćŃĶįÉ ĒįćŹĒČŚÉ )
ŃĆķ ęįķ ĆćŃ ĒįŲĒįČ ęćįĒĶŁĒŹå
ŃĆķ ćŚįć ĒįŲĒįČ ęćįĒĶŁĒŹå
ŃĆķ ŅćįĒĮ ĒįŲĒįČ ęĒįćĶķŲķä Čå
ćįĒĶŁÉ ĒįćŚĻį äŻÓå įÓįęß ĒįŲĒįČ
ęķįĪÕ ćŚĻį ĒįÓįęß ćįĒĶŁĒŹå Śä ĒįŹŽķķć ČŚČĒŃĒŹ ęĒÖĶÉ ęÓįęßķÉ :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ĖĒćäĒ : ŹįĪķÕ ĒįäŹĒĘĢ ęߏĒČÉ ĒįŹŽŃķŃ :
ęåäĒ ķßŹČ ćŚĻį ĒįÓįęß ĒįŹŽŃķŃ ĒįäåĒĘķ įå ČŚĻ ŹŲČŽ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęķŃĒŚķ ĒįäŽĒŲ ĒįŹĒįķÉ :
ćŚįęćĒŹ Śä ĒįĶĒįÉ :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................
ćČŃŃĒŹ ŹŲČŽ ĪŲÉ ŹŚĻķį ĒįÓįęß ęćĒ åę ĒįÓįęß ĒįćŌßį ęĒįÓįęß ĒįćŃŪęČ Čå
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .............................................
ŚŃÖ äŹĒĘĢ ĒįŹŽķķć ćĒŽČį ĒįŽķĒÓ ęćĒČŚĻ ĒįŽķĒÓ
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ............................................ .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..............
ĒįŹęÕķĒŹ ( įįćŚĻį ęĒįĆŲŃĒŻ ĒįćŌĒŃßÉ )
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ĒįĪįĒÕÉ :
.................................................. .................................................. .........................................
.................................................. .................................................. .........................................